ハピネス訪問看護ステーション

訪問看護・介護予防訪問看護サービス

重要事項説明書

 　　　　　　　　　　　様 及び家族様が利用しようと考えておられます訪問看護・介護予防訪問看護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を説明いたします。

ご不明な点がございましたら、遠慮なくご質問してください。

　１．　訪問看護・介護予防訪問看護サービスを提供する事業者について

　２．　訪問看護・介護予防訪問看護サービスを提供する事業所について

（１）　事業所の所在地及びサービス提供地域

　注）　上記の「通常事業の実施地域」以外にお住いの利用者もご相談ください。

（２）　事業の目的及び運営方針

（３）　事業所の営業日及び営業時間

 （４）　事業所の職員体制

　３.　事業所が提供するサービスと利用料金

（１）　提供するサービスの内容について

　※利用者に対する具体的なサービスの実施内容、実施日及び実施回数は、居宅サービス計画（ケアプラン）がある場合には、それを踏まえた訪問看護計画に

　　定められます。

　（２）　当事業所が提供するサービス利用料金について

　①あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」　は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、所得に応じて基本利用料の

１割～３割の額です。ただし、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。

　◎介護保険サービス利用料金

　【昼間の場合】

　【予防訪問看護】

 　状態に応じて下記の料金が加算されます。　（適応加算に✓）

※上記すべて、地域加算(1単位＝11.０５円)での算出をしております。

※緊急時訪問看護加算、特別管理加算については、区分支給限度基準額の算定対象外です。

 　②医療保険適用となる訪問看護サービス

　利用者の状態が急性増悪や厚生労働大臣が定める疾病及び、自立判定の方で主治医からの訪問看護が必要と認められた場合。

　利用料金については、各保険種別、負担割合により負担額は異なります。

 　◎医療保険の場合のサービス料金表　（保険種別、負担割合、負担限度額等により負担額は異なります）

　　状態に応じて下記の料金が加算されます。（適応加算に✓）

　【基準告示第2の1に規定する疾病等の利用者】

　※別表7： ○特掲診療料の施設基準等別表第7に掲げる疾病等の者

　・急性増悪その他当該利用者の主治の医師が一時的に頻回の訪問看護が必要であると認める状態　・多発性硬化症 ・重症筋無力症 ・スモン 

　・筋萎縮性側索硬化症 ・脊髄小脳変性症 ・ハンチントン病　・進行性筋ジストロフィー症 

　・パーキンソン病関連疾患(進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、

　　パーキソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ３以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る)

　・多統萎縮症(綿条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレーガー症候群) ・プリオン病　・亜急性硬化性全脳炎 ・ライソゾーム病 

　・副腎白質ジストロフィー ・脊髄性筋萎縮症 ・球脊髄性筋萎縮症　・慢性炎症性脱髄性多発神経炎 ・後天性免疫不全症候群 

　・頚髄損傷又は人工呼吸器を使用している状態

　※別表8：○特掲診療料の施設基準等別表第8の各号に掲げる者

　　①在宅麻薬等注射指導管理、在宅腫瘍化学療法注射指導管理又は在宅強心剤持続投与指導管理若しくは

　　　在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態にある者　

　　②在宅腹膜灌流(かんりゅう)指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、

　　　在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態に在る者

　　③人工肛門又は人工膀胱を設置している状態にある者

　　④真皮を超える褥瘡の状態にある者

　　⑤在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者

（４）　利用料のお支払い方法

１か月ごとに計算し、ご請求いたします。請求書は利用明細を添えて利用付きの翌月２０日前後にお届け致します。

請求書をご確認のうえ請求月の末日までに、下記のいずれかの方法でお支払いお願い致します。

①   事業者指定口座への振込

②　現金支払い

　　 ４．　サービスの利用に関する留意事項

 （1）　サービス提供を行う訪問看護師

サービス提供時に担当の訪問看護師を決定します。ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問看護師が交替してサービスを提供します。

 （2）　訪問看護師の交替

　①　利用者からの交替の申し出

　　　選任された訪問看護師の交替を希望する場合には、当該訪問看護師が業務上不適当と認められる事情、

　　　その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問看護師の交替を申し出ることができます。

　　　ただし、ご利用者から特定の訪問看護師の指名はできません。

　　②　事業者からの訪問看護師交替

　　　事業者の都合により、訪問看護師を交替することがあります。

　訪問看護師を交替する場合は、利用者及びその家族等に対してサービス利用上の利益が生じないよう十分に配慮するものとします。

 （3）　サービス実施時の留意事項

　①　定められた業務以外の禁止

　　　利用者は「3.当事業所が提供するサービス」で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。

　②　訪問看護サービスの実施に関する指示・命令

　　　訪問看護サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。

　　　ただし、事業者は訪問看護サービスの実施にあたって利用者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。

　③　備品等の使用

　　　訪問看護サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させていただきます。

（4）　サービス利用の中止・変更・追加

　利用予定日の前にお申し出いただければ、ご利用者の都合により、訪問看護サービスの利用を中止

　または変更もしくは新たなサービス利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに申し出てください。

　サービス利用の変更・追加の申し出に対して、訪問看護師の稼働状況により利用者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、

　他の利用可能日時を提示して協議します

　　　ただし、利用者の緊急の入院その他やむを得ない事由がある場合はこの限りではありません。

（5）　サービス内容の変更

　サービス利用当日に、ご利用者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、

　サービス内容の変更を行います。その場合、事業者は、変更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求させていただきます。

（6）　訪問看護師の禁止行為

訪問看護師は、ご利用者に対する訪問看護サービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。

　　①　ご利用者もしくはその家族等から高価な物品等の授受

　　②　ご利用者の家族等に対する訪問看護サービス

　　③　ご利用者もしくはその家族に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動

　　④　その他利用者もしくはその家族等に行う迷惑行為

　５.　衛生管理等

① 看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。

② 指定（介護予防）訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。

③ 事業所において感染症が発生、またはまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。

●事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね６ヶ月に一回以上開催するとともに、

　その結果について従業者に周知徹底を図ります。

●事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します。

●事業所において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施します

　６.　虐待防止に関する事項

 　① 事業所は、利用者等の人権の擁護・虐待等の防止のため次の措置を講じます。

　　●虐待防止のための対策を検討する委員会の定期的な開催及びその結果を従業者に周知します。

　　●虐待防止のための指針を整備します。

　　●全ての従業員に対する利用者の人権の権利擁護及び虐待防止に係る研修を定期的に実施します。

　　●利用者及びその家族からの苦情処理体制を整備します。

　　●虐待防止に関する責任者を選定しています。

　　　虐待防止に関する責任者　西村香穂

　　② 事業所は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を

　　　発見した場合は、速やかにこれを市町村に通報します。

　７．　業務継続計画の策定等

　① 事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定（介護予防）訪問看護の提供を

継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画

（以下「業務継続計画」という）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。

　② 事業所は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を

定期的に実施します。

　③ 事業者は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

　８.　事故発生時の対応

（１）緊急連絡その他必要な措置

　事業者は、利用者に対する訪問看護の提供により事故が発生した場合には、速やかに市町村、利用者の家族、

居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

（２）事故原因の分析と再発防止策

　事業者は訪問看護の提供により発生した事故の原因を分析し、再発防止策を講じます。

（３）損害賠償

　　　事業者は、事業者の責に帰すべき事由により訪問看護契約の各条項に規定する義務に違反し、

これによって利用者に損害を生じさせたときは、利用者に対し、その損害を速やかに賠償します。

　　　なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。

 　９．　第三者による評価の実施状況

　１０.　秘密の保持と個人情報の保護について

（1）　利用者及びその家族に関する秘密の保持について

事業者及び事業者が使用する者は、サービス提供をするうえで知り得た利用者及び家族に関する秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。

この秘密を保持する義務は、契約が終了した後も継続します。

（2）　個人情報の保護について

事業者は、介護保険サービス提供に際して知り得た皆様の個人情報は、皆様への適切なサービス提供の為、

通常必要とされる範囲においてのみ利用いたします。

　内部での利用目的

○　 居宅サービスの提供

○　介護保険請求等の事務業務

○　居宅サービスの質の向上を目的とした内部連携

○　その他、居宅サービス提供を必要とする連携のための利用

　　第三者提供における利用目的

○　他の医療機関や介護保険施設、サービス担当者会議等の居宅サービス事業者、居宅支援事業者等との連携

○　ご家族、任意代理人ならびに法定代理人からの問い合わせに対する回答、賠償責任保険などに係る専門団体、保険会社等への相談または届出等

○　その他、法律で定められた場合や介護保険サービス提供上必要な場合

付記

1）上記のうち、第三者への情報提供について同意しがたい事項がある場合は、その旨をお申し出下さい。

2）お申し出がない場合は、同意して頂けたものとして取り扱わせていただきます。

3）これらのお申し出は、後からいつでも変更することが可能です。

　１１．　苦情の受付について

　１２.　重要事項説明の年月日

上記内容の説明を事業者から確かに受け、指定訪問看護サービスの提供開始に同意し受領しました。